被害者供述調書記載例

太字は印刷文字を示す。

被害者供述調書(平成　年　月　日　○県○警察署　において取調べ)

1.平成　年　月　日　時　分ころ、歩行中に事故にあい、その結果けがをしたことに間違いありません。
2.この事故で私が不注意だった点は、ありません。
3.相手方の不注意な点は、横断歩道の設けられていない場所において歩行者が道路を横断しているとき、歩行者の通行を妨げてはならないのにそれに反したことと、酒を飲んでいたことです。
4.相手方との示談については、これから話し合います。
5.相手方(　さん)の処罰は、起訴を求めますが、その後の裁判官の判断にまかせます。
6.私が事故現場付近まで来たとき、路地に車が止まっているのが見えました。私は車が止まっていましたのでその車の前を渡り始めたら車が動きだし、右肘にぶつかりけがをしました。
7.私のけがについては、診断書のとおりです。この診断書は平成○年○月○日付○病院発行です。

以上のとおり録取して読み聞かせたところ、誤りのないことを申し立て署名　印した。
供述人　印
前同日　○県○警察署　司法警察員

供述人の供述を警察官が録取して作成する書面ですから、無能な警察官に理解できぬことを調書に残すことはできません。